Nombre y Apellidos*

DNI*

Email*

Teléfono*

¿Cuántos años tiene usted?*

¿Cuándo fue la última vez que acudió al odontólogo?

¿Puede estar embarazada?

SíNoNo aplicaNo lo sé

¿Es usted fumador/a?

SíNo

En caso afirmativo, ¿cuántos cigarrillos fuma al día?

¿Toma usted algún tipo de medicación?

SíNo

En caso afirmativo, indique cuál o cuáles:

¿Es usted alérgico/a a algún medicamento?

SíNo

En caso afirmativo, especifique a qué medicamento:

¿Ha tomado alguna vez bifosfonatos?

SíNoNo lo sé

¿Padece algún tipo de enfermedad autoinmune?

SíNoNo lo sé

En caso afirmativo, especifique:

¿Le sangran las encías habitualmente?

SíNo

¿Tiene movilidad en alguno de sus dientes?

SíNoNo lo sé

¿Tiene alguna molestia o dificultad al morder?

SíNo

¿Tiene dificultad para conciliar el sueño?

SíNo

¿Ronca habitualmente?

SíNoNo lo sé

¿Se siente cansado/a cuando se despierta?

SíNo

¿Aprieta la mandíbula o rechina los dientes mientras duerme?

SíNoNo lo sé

¿Se le ha bloqueado alguna vez la mandíbula?

SíNo

¿Siente algún tipo de chasquido al abrir o cerrar la boca?

SíNo

Por favor, especifica