CASO CIRUGÍA GUIADA
Introducción
La implantología ha supuesto dentro del mundo odontológico un gran avance, permitiendo a pacientes desdentados total o parcialmente a recuperar de forma cómoda y fiable la función masticatoria, mejorando a su vez las características estéticas del paciente.
En multitud de casos, los pacientes son ayudados mediante la colocación de implantes a portar una prótesis, que en determinadas condiciones, se hace difícil por la poca cantidad de tejido óseo, unido esto a unas condiciones neuromusculares y oclusales desfavorables, pues estas se han visto alteradas por la ausencia prolongada de piezas.
La colocación de implantes mejora de forma ostensible el soporte y la fijación de la prótesis, puesto que pese a la fijación en maxilar superior suele ser mejor por el apoyo mucoso del paladar, la diferencia entre una prótesis implantosoportada y una mucosoportada es ostensible dando mejores resultados funcionales y psicológicos a los pacientes.
Aunque la implantología es una técnica consolidada, a principios de este siglo vio la luz una técnica llamada Cirugía Guiada por ordenador, en principio no sólo era novedoso este sistema por incorporar tecnología informática al proceso quirúrgico sino que permitió posicionar de manera adecuada los implantes buscando las mejores posiciones, en función de la cantidad y la calidad ósea.
Esa primaria cirugía guiada podemos englobarla en lo que hoy día conocemos como odontología digital, donde ponemos en común todos los datos de manera virtual, así somos capaces de optimizar el tratamiento desde la fase quirúrgica hasta la fase protésica, asegurando de la mejor manera posible la predictibilidad del tratamiento a realizar.
Para ello nos basamos en un estudio de radiodiagnóstico que llevaremos a cabo mediante Tomografía Axial Computerizada ( TAC ) o Dentascan, con el que obtenemos una vista tridimensional del hueso del paciente de manera que lo ponemos en relación mediante softwares informáticos con el escaneo virtual del paciente o sus modelos en defecto, con esto obtenemos como resultado un estudio virtual en 3D del paciente que nos permite desde planificar su futura prótesis hasta ver la zona de inserción óptima de los implantes, no sólo por la cantidad de hueso donde colocarlos sino por la mayor calidad del mismo, que medimos basándonos en el número de Unidades Houdsfield ( 500 – 800).
Para ello se configura una férula quirúrgica que pilota o guía en la colocación de implantes, está férula es la guía de nuestra cirugía que no sólo nos ayuda al posicionamiento, sino que permite realizar cirugías mínimamente invasivas, simplificando el tratamiento
Pero no sólo la colocación de implantes se ha visto beneficiada de la cirugía guiada, otras técnicas quirúrgicas pueden acogerse a la planificación de cirugía guiada por ordenador regeneraciones óseas o como mostramos en este caso un guiado hacia la elevación de seno.
Objetivo
Colocación de cinco implantes superiores para ser la base de una sobredentadura. Realizar una elevación de seno para poder hacer una colocación de implante directa, todo ello guiado mediante la férula quirúrgica.
Caso Clínico
En la foto inicial (Fig. 1) podemos ver como nos enfrentamos a un caso de una paciente parcialmente desdentada, de 69 años de edad y que lleva varios años sin llevar prótesis removible puesto que refiere molestias a la masticación y reflejos nauseosos por la sujeción de la prótesis en la mucosa palatina. Realizamos una radiografía panorámica (Fig. 1b) para establecer un diagnóstico de las piezas restantes que aún conserva y hacernos una ligera idea una radiografía panorámica, que ya en el primer momento indica una insuficiencia de hueso en la zona maxilar correspondiente al sector de los 10 que en el caso de colocación de implantes.
Buscando un método diagnóstico fiable y veraz, realizamos un TAC que nos indica que pese a tener una altura suficiente el grosor óseo parece ser bueno y nos ratifica en nuestra idea de realizar una elevación sinusal pretendemos colocar implante en la zona de tal manera que compense las líneas de fulcro para mejorar en la medida de lo posible, el balanceo de la prótesis.
Observamos el caso y nos decidimos a realizar una Cirugía Guiada por Ordenador, siguiendo el protocolo de la casa Avinent Implant Sistem, que nos ayuda mediante su equipo a confeccionar una férula quirúrgica ( Fig. 2 )que en este caso adquiere un valor especial, en la férula hemos marcado una ventana que nos indica la altura donde se encuentra el suelo sinusal de tal manera, que en una misma férula estamos realizando un guiado de la colocación de los implantes buscando la mejor ubicación con respecto a la cantidad y calidad del hueso existente y pilotando una elevación sinusal que por la altura que tenemos de hueso en la zona del 15 ( 5 mm) nos va a permitir realizar una colocación directa del implante en la zona.
En la realización de la férula, hemos determinado hacerla por fiabilidad y disminuir la posibilidad de movimientos, con una confección dentosoportada. Para ello hemos realizado varias extracciones virtuales que serán realizadas en el momento de la cirugía (Fig. 3), probaremos que la férula encaja a la perfección y no tiene movilidad (fig. 4).
Realizamos el fresado (Fig. 5) y la colocación de implantes, para ello usaremos implantes cónicos modelo Ocean, cuyo sistema ayuda tanto a una estabilidad primaria excelente como por las características del sistema de fresado a una recolección de hueso autólogo (Fig. 6 a y 6 b), pese a tener un obstáculo intermedio como es la férula de cirugía guiada.
Tras el fresado, realizaremos la colocación de implantes que la podemos realizar como en este caso de manera manual (Fig. 7) o colocación mecánica, realizando la colocación de los implantes que no se ven incluidos en la elevación de seno (Fig. 8)
Tras la colocación retiramos la férula y realizamos una incisión y despegamiento de un colgajo lo suficientemente amplio como para tener una buena visión de la zona y superar la ventana marcada en la férula (Fig. 9). Apoyándonos en el borde inferior y con un ángulo aproximado de 90 º, marcamos, lo que será el borde inferior de nuestra ventana (Fig. 10). Tras hacer los marcajes pertinentes, retiramos la férula y continuamos nuestra ventana de elevación de seno. Despegaremos membrana y en este caso rellenaremos con hueso autólogo, recolectado del mismo fresado de los implantes anteriores y hueso que hemos ido rascando de zonas adyacentes a la ventana de la elevación, mezclado al 50 % aproximadamente con biomaterial, en este caso Apatos de Osteógenos. (Fig. 11)
Tras la colocación del biomaterial, volvemos a posicionar la férula para efectuar el fresado y colocación de nuestro último implante, que en este caso y por la limitación de la apertura de la paciente, no será guiado sino pilotado. Realizando una cobertura total de la ventana con membrana Derma de Osteógenos. (Figura 12)
Suturamos la zona de la elevación (Fig. 13). Tras esto la paciente permanecerá con una PPR hasta el momento de la colocación de la definitiva
Tras un periodo de 6 meses observamos radiográficamente ( Fig. 14) como nuestra elevación de seno ha integrado a la perfección y el implante de colocación directa también, al igual que el resto de los implantes y por lo tanto procedemos a la fase protésica que se resolverá con una prótesis Implantomucosoportada unida mediante pilares locator a los implantes. (Fig 15 y 16)
Por último, podemos apreciar la resolución protésica del caso (Fig 17)
Discusión:
La cirugía guiada es un procedimiento seguro y exitoso siempre y cuando tengamos en cuenta que se deben de cumplir una serie de protocolos, estos son la confluencia de un correcto diagnóstico que ayude a realizar un tratamiento englobando varios factores del paciente y asegurando un tratamiento a largo plazo, unas pruebas radiográficas, en este caso Tomografía axial computerizada, que puesta en relación con los softwares informáticos nos permiten diseñar una guía quirúrgica, que nos ayudarán tanto en el fresado como en la colocación de los implantes.
Con estos medios, conseguiremos un grado de exactitud muy superior a la cirugía convencional, siendo la mejor manera mediante esta técnica, por la cual conseguiremos evitar el error humano en la cirugía. Además, nos permitirá la posibilidad de realizar una planificación previa de la prótesis tanto definitiva como de carga inmediata, que se verá condicionada a la estabilidad primaria de los mismos.
Revisando diferentes estudios disponibles en nuestra literatura sobre la técnica de carga inmediata, apreciamos la sensible mejora en tratamientos, ampliando el margen e éxito de un 90 % a un 98 % en seguimientos de hasta 60 meses.
En nuestro caso en particular, hemos conseguido con nuestra férula facilitar la realización de una cirugía de elevación lateral de seno y colocación inmediata de implantes con excelente resultado.
Conclusión:
La cirugía guiada, concede la posibilidad tanto de realizarse como una cirugía a cielo abierto o en su defecto como una cirugía mediante técnica mínimamente invasiva, con las ventajas que esto otorga al paciente de reducción de complicaciones como el sangrado y postoperatorias como inflamación e infección.
Al reducir la deformación de tejidos blandos y el sangrado, se convierte en técnica de elección para realizar una prostodoncia de manera inmediata si la estabilidad primaria lo permite o dejar un tiempo de integración oportuno.
Es una técnica que ciñéndonos a los protocolos diagnósticos y quirúrgicos, aumenta de manera ostensible el éxito de la cirugía, siendo esta mucho más precisa y predecible.
La cirugía guiada, sobrepasa el campo de la implantología puesto que con los nuevos métodos informáticos podemos realizar diferentes tipos de guías que nos ayuden a realizar desde tratamientos de tejidos blandos a elevaciones de seno como es el caso
Fig 1. Y Fig 1.b : Estado Previo y Radiografía Panorámica inicial
Fig 2. Guía Quirúrgica donde apreciamos la señalización del lugar de la elevación de seno.
Fig. 3 : Realización de exodoncias Fig 4. Colocación de Férula Quirúrgica
Fig 5. Podemos apreciar la refrigeración pese a tener la férula colocada
Fig 6 a y 6 b. Recolección de hueso que luego se usó para la elevación de seno.
Fig 7. Colocación Manual de los implantes
Fig 8 a y 8 b. Colocación de implantes con Cirugía Guiada, salvo el correspondiente a la elevación de seno
Fig. 9 . Colgajo Realizado y colocación de férula Fig 10. Marcaje de zona de elevación, suelo de la elevación
Figura 11 y 12 Relleno de biomaterial y autólogo tras la colocación de implantes, colocación de membrana para sellar la ventana.
Fig 13. Sutura de la zona de elevación
Fig 14. Seguimiento a 6 meses de la elevación
Fig 15. Fijación mediante implantes locator
Fig 16. Seguimiento radiográfico ( 6 meses) Fig 17. Finalización del caso ( 6 meses)
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